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漢方薬・医薬品相談

子宝相談

東洋堂治療院併設(鍼・気功治療、温熱治療、よもぎ蒸し、ゲルマニウム温浴、振動マシン、耳鍼)あなたに合った漢方薬・医薬品・食養生などご相談承っております。 子宝相談 あきらめないで、東洋堂にご相談下さい。

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ただ今、漢方・自然薬 東洋堂/東洋堂治療院新店舗オープン記念につき、新規ご来店のお客様に“ヒマラヤ産ディアミール岩塩ブロック”をもれなくプレゼントしております。ディアミール岩塩ご希望の方はご来店の際に 「岩塩プレゼントチケット」をプリントしてお持ちください。

 

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下記の健康相談申込フォームにご記入いただければメールにてご返答いたします。
(無料)
Eメール info@tohyodo.com
フリーダイヤル 0120-193-289
FAX 047-465-9985
営業時間 AM10:00〜PM8:30(日曜定休)
所在地 〒274-0063
千葉県船橋市習志野台4-45-15-101
  MAP

●申し訳ございません。現在申し込みフォームの調整中です。

ご来店出来ない方には、ご自身の症状に合った漢方薬・自然薬等を選ぶための健康相談フォームをご用意しました。お気軽にご利用ください。 下記のフォームに必要事項をご記入の上「送信」ボタンで送信してください。折り返しメールにてご返答いたします。 この送信によって漢方薬等のご注文ということにはなりません。自分にあった漢方薬・自然薬を知りたい、今飲んでいる漢方薬が自分にあっているのか参考にしたい、自分にあった健康法が知りたいという方もお気軽にご利用ください。(このページを印刷してFAXでお送りいただいても結構です。お客様のFAX番号をお知らせください、FAXにてご返答いたします。)

※このフォームによるご相談は、無料です。
※この相談により知り得たお客様の情報は、一切公表いたしません。ご安心ください。


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*印は入力必須項目となります。

お客様のプロフィール

お名前*
E-mail* (携帯アドレス不可)
年齢* 歳 / 性別* 男性 女性  / 身長* cm / 体重* kg

症状に関する質問

■お困りの症状、お悩み・不安に思われている体調、病名(わかれば記入)
(感じたまま、思っているままの言葉でご記入ください)*必須
■現在服用中の薬(西洋薬、漢方薬)健康食品などがあればご記入ください。
■これまでに大きな病気にかかったことがある方はご記入ください。
■体質について(当てはまるものにチェックまたはご記入ください)
《体格》
がっちりしている やせている 中肉中背 やや太り気味 太っている

《体力》(複数選択可)
強い 弱い 疲れやすい 風邪をひきやすい

《体質》(複数選択可)
アレルギー 冷え性 汗かき のぼせ症 寒がり 暑がり 胃腸が弱い

《性格》(複数選択可)
神経質 苦労性 神経過敏 怒りっぽい イライラする 意志が強い 楽天的

《全身》(複数選択可)
疲労感 寝汗 不眠 寝付が悪い 熟睡できない よく夢を見る
よく眠れる 息切れ 肩こり むくみ( 手 / 足 / 顔 / 全身 )
足が冷える 手や足が冷たい ほてり( 手/ 足)
毎日の睡眠時間… 時間くらい  血圧 ( 高め/ 普通/ 低め)

《食事》(複数選択可)
外食が多い 偏食が多い 好き嫌いはない 食欲がない 少食
やたらと食べたくなる 食べると眠くなる お腹が張る 胸やけがする
吐き気がある 酸っぱい液が上がる 胃痛・腹痛がある 口や喉が渇く
水分をよくとる 冷たいものを好む 温かいものを好む
お酒…  タバコ…1日/ 本くらい

《大便》
便は気持ちよく… 出る 出ない
便秘気味 / 下痢気味 / 便秘・下痢交互)
便秘薬をよく… 飲む  飲まない
大便の状態…( 普通/ 硬い/ 軟らか/ 水様/ コロコロした便/ 泥状)

《小便》  
就寝後
排尿痛 膿が混ざる 残尿感 出しぶる
色(透明/ 濁る/ 黄色)
量(多い/ 普通/ 少ない)

《婦人科》女性の方のみお答えください。(婦人系のお悩みの場合必要)
生理 日型 
周期が( 早くなる/ 遅くなる) 月経量( 多い 普通 少ない)
生理なし  月経の  前 に痛む  出産経験 

■その他(他に気になる事があれば、ご記入ください)
ありがとうございました。(送信後3〜5日でお返事いたします。) お返事は、メールで致しますが、より詳しい相談をご希望の場合、お急ぎの場合は、その他欄に電話番号をご記入いただければ、お電話いたします。
(都合の良い時間帯をお書き下さい。時間帯AM10:00〜PM7:00まで)